免除保险人责任条款未作说明提示的条款无效

【案情简介】

2021年，原告A建筑公司作为投保人，为公司李某等6名雇员在被告B保险公司处投保了雇主责任保险，保险单约定人身伤亡责任限额55万元；医疗费用责任限额5万元，每次事故每人医疗费用免赔率10%，每次事故每人医疗费用免赔额500元；保险期间为2021年11月15日起至2022年11月14日。2021年12月，李某在矿山干活时被石头砸伤右髋部，经诊断为右股骨粗隆间骨折，右肩胛骨骨折，头颅外伤，后在医院住院治疗24天，司法鉴定李某本次损伤评定为九级伤残。之后，原告与李某签订《工伤和解协议》，由原告赔偿李某医疗费、残疾赔偿金等各项费用186000元。原告支付赔偿款后，先后多次要求被告B保险公司进行赔偿，双方对保险理赔款争议较大未达成一致意见，原告遂起诉至法院要求被告向原告支付保险理赔款共计186000元。被告B保险公司辩称，对于该事故属于保险事故及李某的伤残等级予以认可，但根据《雇主责任保险条款》约定，李某伤残等级为九级，对应的伤残理赔金额为保险限额55万元的4%，即22000元，且误工费用包含在伤残理赔金额中，不应再单独计算。医疗费用有10%的免赔率，护理费、伙食补助费、后续治疗费保险条款没有约定，不属于保险理赔范围。

【争议焦点】

本案的伤残赔偿比例如何确定。

【裁判结果】

被告B保险公司向原告A建筑公司给付医疗费24291元、伤残赔偿金11万元、误工费8056元，合计给付理赔金额142347元。

【案件评析】

审理中查明，被告提供的《雇主责任保险条款》第二十六条约定，在保险责任范围内，保险人按照以下方式计算赔偿:（一）雇员死亡的，保险人按照保险单载明的每人伤亡责任限额赔偿；（二）雇员残疾的，由保险人认可的伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残登记的现行国家标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比，乘以每人伤亡责任限额赔偿；（三）雇员暂时丧失工作能力超过五天的，经二级以上（含）或保险人认可的医疗机构证明，保险人依据所在地的最低工资标准，按照每人/天补助务工费用，医疗期满或确定残疾程度后停发，最长不超过365天；如最终鉴定为残疾的，保险人对残疾赔偿金与务工费用的赔偿金额之和，以本条第（二）款计算的责任限额为限；（四）被保险人承担的医疗项目……，医疗费用具体项目包括：1.挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；2.住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；……。伤残赔偿比例表九级伤残对应赔付比例为4%。对此，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，被告并为提供任何证据证明其向原告在投保时出具了上述保险条款，亦未提供证据证明对上述条款中的伤残赔偿比例表作出了足以引起投保人注意的提示或者说明，故该伤残赔偿比例表不产生效力。原告诉请按照55万元的责任限额乘以20%计算伤残赔偿金即11万元符合法律规定，法院予以支持。关于误工费，被告辩称误工费用已经包含在伤残赔偿金范围内，对此，上述保险条款第二十六条第三款对误工费用单列赔偿，故在不超过赔偿限额的情况下，误工费应予理赔。

综上，法院裁判被告B保险公司向原告A建筑公司给付医疗费24291元、伤残赔偿金11万元、误工费8056元，合计给付理赔金额142347元。